Daftar

Nama Lengkap:

Tempat Lahir: Tanggal Lahir:

Sekolah: Kelas: No HP: Email: Agama:

Reguler Reguler Plus Reguler Plus+ Alumni Holiday Camp IUP Camp SMART Camp Mandiri Camp

Peserta diperbolehkan memilih maksimal 4 program studi sesuai ketentuan dari: Informasi SNBT

Pilihan 1 (S1/D4/D3):

PTN:

Prodi:

Lunas Cicil

Nama Orang Tua/Wali:

No HP Orang Tua/Wali:

Apakah anda mempunyai Kakak/Adik?

Ya Tidak

Mohon tuliskan data mereka di bawah ini:

Anda mengenal I'M SMART dari:

Formulir Pendaftaran Peserta